山東省自2019年開展按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點工作以來，各市積極探索實踐，形成了本地行之有效的做法，取得初步成效。為深入推進我省DRG支付方式改革，近日，省醫保局印發了《關于印發<山東省按疾病診斷相關分組(DRG)付費醫療保障經辦管理規程(試行)>的通知》(下稱規程)，制定全省統一經辦規程，指導各市落實國家及省DRG付費技術標準和經辦流程，遵循國家和省明確的改革方向、步驟和路徑，做好DRG付費改革工作。
結合我省DRG付費改革實際情況，《規程》在國家DRG經辦規程的基礎上進一步細化完善，適用性和指導性更強。與國家DRG經辦規程相比，主要調整和增加12項相關內容：
明確區域總額預算管理。按照國家技術規范和三年行動計劃要求，在經辦規程中明確DRG付費實行區域總額預算，不再對納入DRG付費醫療機構單設具體總控額度，充分尊重醫療機構發展的自主權，促進區域醫療資源合理配置。
加強基金預算管理。DRG付費應整體進行單獨預算單獨管理。加強過程管理，對可能出現的預算進度執行異常、人次人頭數發生較大變化等情況，及時發現并正確應對。穩定醫療機構預期，提升醫療機構參與DRG付費改革的積極性。
做好經辦工作協同。使DRG付費改革與按人頭、按床日等其他支付方式、談判藥品“雙通道”、藥品耗材集中帶量采購、門診共濟保障、長期護理保險等各項工作協同推進，形成正向疊加效應，放大DRG付費改革實施成效。
數據質量評價機制。醫保基金結算清單數據質量是付費的基礎和前提，要通過數據質量評價和通報機制，引導醫療機構持續提升數據完整性、規范性。
完善醫療機構系數管理。按照國家三年行動計劃要求，增加“醫療機構系數”這一核心要素，拓寬DRG付費改革的延展性。充分考慮醫療機構級別、功能定位、技術能力等差異化因素，持續細化完善醫療機構系數;為后期與醫療機構協商談判、中醫醫療機構參加付費改革、推行同城同病同價等筑牢基礎。
推行同城同病同價。選擇臨床路徑基本統一、入組標準明確、治療難度較低的DRG病組，設置相同的醫療機構系數，推行“同城同病同價”，并逐步擴大范圍，引導醫療資源有序下沉，推動分級診療，提高醫保基金使用績效。
健全支付結算體系。對定點醫療機構的DRG付費病例實行月度預結算和年終清算。并要求各市制定月度支付結算流程，在出院病例醫保基金結算清單上傳、數據質控、病例入組、溝通反饋、結果確定、費用結算等環節，明確具體工作事項。
審核稽核。強調重點審核高套分組、分解住院、轉移住院費用、服務不足、推諉重患等違規行為，健全完善與DRG付費相適應的費用審核體系。
開展DRG付費專項考核評價。將與DRG付費相關的指標，如組織管理、制度建設、服務質量、數據質量、費用控制、參保人滿意度等納入DRG專項考核，同步納入整體履約考核評價體系。
定期開展DRG運行監測。定期開展DRG運行監測，在醫保基金支出、審核監管指標、醫療服務能力、醫療服務效率、收治病種結構、病種費用結構、個人負擔率等方面，分析DRG付費對醫保基金、醫療機構、參保人帶來的影響，持續健全完善經辦管理配套措施和考核評價機制。一般應每季度進行評價，年度清算完成后進行年度評價。
公開相關指標。明確醫保部門必須向醫療機構公開病組、權重、系數等核心要素指標，費率、平均住院日、例均費用等運行參數，充分發揮醫療機構主動控制醫療成本的作用。以公開透明促進公平公正，引導醫療機構公平、有序競爭。
爭議處理機制。在DRG付費工作流程、付費標準等方面，加強與醫療機構協商談判，妥善處理爭議問題。對確因收治危重癥、急搶救、合理使用新藥新技術等造成病例費用與病組(種)付費標準有較大差異的，要通過特病單議、除外支付等方式予以合理補償，充分調動醫療機構積極性。(來源：大眾日報客戶端)
