記者 劉玉
6月12日，臨沂市政府新聞辦召開“我為群眾辦實事”主題系列新聞發布會第九場，介紹臨沂市優化醫保待遇政策措施有關情況并回答記者提問。記者從發布會上了解到，2023年，圍繞醫保服務“提質增效”，臨沂市醫保局不斷優化待遇政策措施，持續提升群眾在醫保領域的獲得感和幸福感。
職工門診統籌起付線可累計計算
根據國家和省有關文件，2022年8月30日臨沂出臺了《臨沂市建立職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，先行建立起職工醫保門診統籌制度，推動職工門診保障由個人累積式保障向社會互助共濟保障模式轉變。這項制度的建立，進一步優化了醫保基金的使用結構，提升了醫保基金的的使用效益，解決了職工普通門診費用不能報銷的問題，減輕了參保職工日常門診醫療費用負擔。
職工普通門診統籌待遇政策是，起付線為一級醫院200元、二級醫院400元、三級醫院800元，年度內不同級別醫療機構起付線累計計算，在職職工的報銷比例分別為70%、60%、50%，退休人員在此基礎上統一提高5%，年度最高支付限額為每人1500元。參保職工可從全市432家一級及以上門診統籌定點醫療機構中，自主選擇任意一家門診就醫和聯網結算，不限制定點機構數量和級別。2023年1-5月份，職工普通門診政策惠及參保職工63.42萬人次、減輕個人就醫負擔6040.68萬元。
居民“兩病”門診用藥報銷比例提高到70%
臨沂市自2019年起建立起城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥專項保障機制。居民“兩病”門診用藥的保障對象是已參加臨沂居民醫保，經參保地鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心診斷，明確患有高血壓或糖尿病并確需采用藥物治療的患者。其中，由基層醫療衛生機構規范化管理的“兩病”患者直接納入居民“兩病”門診保障范圍，不再需要檢查或復核。
“兩病”參保患者在參保地基層醫療衛生機構和縣級公立醫院門診發生的，國家醫保藥品目錄內的降血壓、降血糖的藥品費用納入“兩病”門診報銷范圍，不設起付線。自2023年6月1日起政策范圍內的報銷比例由原來的60%提高到70%，年度最高支付限額單病患者是300元，合并“兩病”患者以及使用胰島素治療的患者是600元。目前，臨沂市享受“兩病”保障的高血壓患者47.4萬人、糖尿病患者16.2萬人。
異地就醫直接聯網結算更加簡化
近年來，臨沂在異地就醫便捷便利方面全面發力，從參保地和就醫地兩個層面協同推進，實現住院、普通門診和門診慢特病費用省內及跨省異地就醫雙向聯網結算，異地就醫更簡單、更方便、更快捷。
一是整合異地就醫人員分類，制度更加簡化。臨沂對異地就醫人員進行了分類整合，將原來的異地安置人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、異地轉外就醫人員4類人員，整合為兩大類：一類是“異地長期居住人員”，指異地居住、生活、工作超過6個月的人員;另一類是“臨時外出就醫人員”，指轉診轉院、自行外出就醫以及因出差、旅游、探親等臨時在外就醫人員。這種簡化分類更易理解和區分，極大方便了群眾辦理異地就醫備案。
二是優化異地就醫備案渠道，備案更加快捷。參保人在省內臨時異地就醫不需要備案，跨省異地就醫實行承諾備案制，參保人直接自助備案到就醫地市或省份，不再需要提供任何證明材料，即時享受聯網結算。近年來，臨沂不斷豐富異地就醫備案渠道，參保人可以結合個人情況，自由選擇臨沂市醫療保障局官網掌辦、網辦渠道線上辦理備案，也可以前往各級醫保經辦大廳、醫保工作站辦理異地就醫備案。
三是調整異地就醫待遇政策，減輕患者負擔。異地長期居住人員的待遇政策與市內一樣。將臨時外出就醫人員在市外發生的醫療費(含住院和門診慢特病)個人先自付比例統一調減為5%，到省外就醫未按規定備案的個人先自付比例為10%，相應提高了臨時外出就醫人員的報銷比例，減輕了患者個人費用負擔。支持異地長期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫保待遇，異地長期居住人員在備案有效期內回本市就醫的，醫療費用可以直接聯網結算報銷;辦理備案后不滿6個月回本市就醫的，執行臨時外出就醫報銷政策，有效解決了異地長期居住備案人員在備案期間回本市就醫報銷的難題。
居民醫保集中繳費期延長到6月30日
為貫徹落實黨的二十大關于“擴大社會保險覆蓋面”重要精神，滿足廣大居民參加居民醫保的需求，綜合考慮疫情等各種客觀因素影響，根據省醫保局有關規定，臨沂市再次延長2023年度居民醫保集中繳費期至2023年6月30日，凡在6月30日之前繳費參保的居民均自2023年1月1日起享受居民醫保待遇(當年發生的醫療費用可以醫保報銷)。在2023年7月1日-11月30日期間繳費參保的，當年待遇享受等待期由原來的3個月縮短為1個月(含繳費當月)。
首次在臨沂市參加居民基本醫療保險或中斷未辦理居民基本醫療保險參保登記的人員，應先通過“臨沂市醫療保障局”網站臨沂醫保“一窗通”個人辦事大廳、愛山東APP惠民專區“醫保服務大廳”或持戶口薄、身份證到戶籍鎮街便民服務中心辦理參保登記。
