國家醫保局自2019年起，推行“按病種付費”支付方式改革，如今這項改革在持續進行中，按病種付費已覆蓋所有醫保統籌地區。“按病種付費”和此前的“按項目付費”有何不同？“按病種付費”如何做到醫保和醫療協同一致相向而行？
2026年，國家醫保局將發布按病種付費3.0版分組方案。實現醫保基金高效使用、醫院可持續發展與患者獲得感提升的多重目標，還需如何發力？
“按病種付費”：合理規范使用醫保基金
我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務項目，用了多少結算多少，這種醫保支付方容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。國家醫保局自2019年起，推行“按病種付費”支付方式改革，也就是醫保部門把病情相似、治療方式差不多的住院病例歸成一組，通過歷史數據測算出統一的費用標準，“打包”支付給醫院，其目的是合理規范使用醫保基金。國家醫保局于2019年、2024年先后發布了兩版按病種付費方案。
“醫保患者住院不超過15天”是真的嗎？
按病種付費改的不是患者的醫保待遇，而是醫保基金與醫院之間的結算方式，將過去的“按項目付費”改為“按病種付費”，從“為過程買單”變成“為結果買單”。然而在推行過程中，一些地方出現了醫保患者年底住院難、重癥患者分解住院等現象，還有些醫院規定“單次住院不超過15天”。為什么會出現這些現象？有什么解決辦法嗎？
自2019年起，國家醫保局持續推行“按病種付費”，病情相似的同一組住院病例，不管醫院花了多少錢，醫保都按同一個標準“打包給錢”。醫院從“多開項目獲得收益”，轉變為“控制成本也能獲得收入”，倒逼醫院減少不必要的檢查與用藥。但是專家指出，如果醫保部門和醫療機構沒有建立協同機制，就可能出現醫院為控制成本，推諉病情復雜、費用超標的患者，或者是減少必要的醫療服務，以及分解住院，讓患者出院再入院的問題發生。近年來，個別醫院還出現以“單次住院不超過15天”“醫保額度快用完了”等理由要求患者出院。
北京大學健康發展研究中心主任 李玲：病人前面檢查做手術，每天對醫院來說它是能創收的，后面慢慢康復的過程，對醫院來說占床位，實際上就沒有多少收益，還有對醫院有個考核，就是平均住院的天數。
專家介紹，平均住院日是公立醫院績效考核體系中的一項重要指標，它體現了醫院精細化管理能力。平均住院日和按病種付費都指的是“均值”，患者住院時間有長有短，但是一些醫院簡單地將“均值”變為每個病人單次住院的“限額”，導致部分疑難重癥患者治療不足。
專家建議，在城市三級醫院治療后，病情平穩、但需要長期康復的患者，可以通過醫聯體轉診到下級醫院或專門的康復醫院接受康復治療，以加快病床周轉率，讓更多患者能夠住上院接受治療。國家醫保局表示，從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規定，對少數醫療機構將醫保支付標準的“均值”變“限額”，強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，一經查實，國家醫保局將予以嚴肅處理。
醫保醫療協同 讓醫保基金使用更合理
在按病種付費改革過程中，醫保和醫療如何做到協同一致相向而行？既讓醫保基金合理使用，也讓醫院獲得應有的收入。到全國按病種付費示范城市河南安陽去看一看。
在河南省安陽市人民醫院心血管內科，患者王新有因為急性心衰，危及生命，在安陽市人民醫院住院已經20天了，醫藥費超過了兩萬元。
已經住院20天的患者王新有，并沒有被醫院催促出院，這得益于安陽市實行的“特殊病例，協商單議”機制。安陽醫保在對一般住院患者實行按病種付費的同時，對住院天數大于60天的病例、因治療不同疾病院內轉科的病例等，進行單獨結算。
安陽市醫療保障局黨組書記 柴春艷：如果說是個很急重的病人，超支的病例，醫保局會為他進行分擔，以減輕醫療機構醫務工作者既一手拿著聽診器，一手拿著計算器，解除他的后顧之憂。
2024年，安陽市單獨結算的特殊病例超1.3萬例，醫保統籌基金支出2.66億元。
安陽市人民醫院運營部主任 李含靖：凡是費用超過醫保支付標準1.5倍以上的這些病人的費用，到年終清算的時候，醫保又重新結算一次，就意味著醫院收治這些重癥不會有虧損。所以就不會引起患者提前出院或者說推諉的一些現象。
醫保基金從穿底到結余的破局之路
河南安陽是老工業城市，退休職工多，統籌基金收入規模小，醫保負擔重，住院統籌基金多年不足4個億，人均不足1000元。2019年以前，每到年終的時候就會出現患者住院難，醫保基金面臨穿底。開展醫保支付方式改革一年后也就是2020年，安陽醫保基金就有了結余，同時醫院和醫生的收入也逐年增長。
安陽醫保對醫院總額打包預算的基礎上，實行“結余共享、超支分擔”，促使基層醫療機構管好居民健康，引導大醫院控制成本、提高效率。為保障好慢性病患者健康，安陽為全市17萬參加城鄉居民醫保且納入家庭醫生簽約服務的高血壓、糖尿病患者提供免費用藥。
安陽市中醫院醫療集團負責人 李國強：讓群眾提高治病的依從性，這樣降低高血壓糖尿病的并發癥。
在姚村鎮三孝村，今年由于村民生病住院的少了，醫保基金結余大約40萬元。
安陽市人民醫院實行精細化管理，2024年雖然醫院總收入同比下降，醫保基金預算有結余，醫保基金根據“結余共享、超支分擔”政策，額外撥付給醫院3900萬元。
安陽市人民醫院運營部主任 李含靖：就是比在正常收費的情況下，又多給了3900萬元，我們就更多地可以用于醫院的發展和職工的福利待遇。
2021—2024年，安陽市按病種付費對醫院的總體結算率均超過預算的100%。醫保統籌基金使用效率得到提升，保持“收支平衡、略有結余”，2024年當期結余5.78億元。
北京大學健康發展研究中心主任 李玲：醫保尊重臨床。再一個他們把家底就是陽光化，這樣協同以后，省下來的錢我返還給你，醫保和醫療合作以后共贏，醫保也節省錢了，因為很多不必要的花費不花了，但是醫院這邊其實也是贏家。
醫保支付方式改革讓醫療費用不合理增長得到遏制，安陽市區14家醫療機構次均住院費用從2020年的11100多元下降到2024年的9780元，降幅達11.99%；醫務人員工資總額2025年上半年同比提升15.68%，超出全省平均水平2.88%。
“日間醫療”加快床位周轉 降低醫療費用
“按病種付費”實施以來，醫保基金有了結余，醫院和醫生的收入逐年增長的同時，也在多方面惠及了患者。近年來，各地醫院相繼開展“日間醫療”，以前要住院好幾天才能完成的治療，現在患者在24小時內就能完成入院、手術和出院，既加快床位周轉，又降低醫療費用。目前全國近60%的三級公立醫院開展了“日間醫療”。
福建患者陳先生由于踢足球受傷，先后在廈門大學附屬第一醫院做了兩次膝關節韌帶重建手術，與上次手術相比，這次住院時間短了，花費少了。
廈門市民 陳智恒：我是在當天早上過來做手術的，第二天中午就出院了，在結算的時候，這些門診檢查也一起納入住院費報銷。在前幾年還做過一次，當時大概住了9天左右時間。
同一家醫院，做同樣的手術，陳先生前后兩次治療為什么差別這么大？這得益于廈門實行“按病種付費”后，開展的“日間醫療”服務。以前，一些不用住院就可以治療的患者，因為門診報銷比例較低而選擇了住院，不僅醫療費用高，還造成資源浪費。現在，一些診斷明確，病情簡單的患者，從入院到出院，24小時內就能完成治療。
廈門大學附屬第一醫院院長 張福星：實現病人少花錢，病人周轉快。高峰期一天可以手術達到130多臺。
據統計，廈門醫療費用增幅從改革前的19.82%下降至2024年的4.19%。近三年，個人自付比例下降2.2%，平均住院天數下降0.76天。
“按病種付費”最大限度兼顧醫保支付相關方
“按病種付費”的醫保支付方式改革方案，既從制度上極大地杜絕了滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為，也考慮到了醫療機構在收治復雜危重病人時的醫保支付后顧之憂。可以說是最大限度地兼顧到了醫保支付的各主要相關方。2026年，國家醫保局將發布按病種付費3.0版分組方案，對疾病分組進行動態調整，優化醫保付費技術標準。3.0版可能做出怎樣的調整？實現醫保基金高效使用、醫院可持續發展與患者獲得感提升的多重目標，還需如何發力？
中國人民大學人口與健康學院院長 杜鵬：分組更加精細化。醫保給每個組定固定的支付標準，醫院治療同一類的疾病，不管用多少藥、做多少檢查，醫保都按這個標準來給錢，其核心是分組更細，比如說同樣的一種病嚴重程度不同，傳統的治療方式和現在的比如說微創的手術，價格也不一樣。所以做得更加精細的一個分類，就按照疾病的種類，治療的方式和嚴重程度。還有就是分組明確了每兩年進行一次更新的固定的調整周期，避免一刀切，也讓醫療技術的價值得到精準的體現。
未來，實現醫保基金高效使用、醫院可持續發展與患者獲得感提升的多重目標，還需如何發力？
中國人民大學人口與健康學院院長 杜鵬：一方面要提高基層醫院的服務能力，引導小病在社區，大病去醫院的分流方式。還有便利跨省就醫的患者報銷，進一步的規范醫院的收費行為。
（央視新聞客戶端）
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