為促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)保科學(xué)結(jié)算體系，進一步優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算政策，今年1月9日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于推進基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號），要求各省嚴格落實醫(yī)保基金預(yù)付，推進即時結(jié)算。
各地立足實際，結(jié)合醫(yī)保基金結(jié)余情況，在確保基金安全的前提下，采取多種方式壓縮結(jié)算周期，增加撥付頻次，提高資金周轉(zhuǎn)效率，取得積極改革成效。截至2月底，全國共103個統(tǒng)籌地區(qū)開展即時結(jié)算，占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的26%，覆蓋定點醫(yī)療機構(gòu)4.37萬家，定點藥店6.76萬家，即時結(jié)算撥付金額387.31億元。安徽、山東、廣東、河南、青海等省份率先出臺省級即時結(jié)算文件，其中，安徽在全國第一個印發(fā)文件并在全省范圍啟動改革，該省已開通即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)569家，結(jié)算20.23萬人次，撥付醫(yī)保基金4.72億元。
在政策協(xié)同上
基金預(yù)付和即時結(jié)算協(xié)同賦能。截至2月底，29個省份建立預(yù)付金制度，17個省份預(yù)付基本醫(yī)保基金484億元（其中職工醫(yī)保基金326億元，居民醫(yī)保基金158億元），其他符合條件的統(tǒng)籌地區(qū)將于3月底前完成撥付。
在結(jié)算路徑上
79個統(tǒng)籌地區(qū)在縮短月結(jié)算時長的基礎(chǔ)上進一步提高撥付頻次。安徽對住院費用逐筆匯總，次日按60%的比例撥付醫(yī)院。福建廈門采用“日報、日審、日撥”的形式，將基金撥付時限壓縮至最短1個工作日。江蘇鹽城構(gòu)建“年初預(yù)付、每日預(yù)撥、按月預(yù)結(jié)、年終清算”工作機制。河南鄭州上線“即時結(jié)算”功能模塊，與定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)結(jié)算業(yè)務(wù)“當日申報、當日撥付”。此外，部分統(tǒng)籌地區(qū)還探索對醫(yī)療機構(gòu)進行分類確定結(jié)算時限，如河南安陽根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)績效考核結(jié)果，分1日、3日、7日開展結(jié)算。
從基金范圍看
61個統(tǒng)籌地區(qū)選擇擴大即時結(jié)算范圍。在國家規(guī)定即時結(jié)算的基金范圍為基本醫(yī)保基金的基礎(chǔ)上，將即時結(jié)算的基金范圍擴大到大病保險基金或者醫(yī)療救助基金。
從基金安全運行看
堅持提高基金使用效率和安全并重。各地在積極推進即時結(jié)算改革的同時，通過設(shè)置撥付比例、強化醫(yī)療費用審核、主動與定點醫(yī)藥機構(gòu)溝通交流等方式，確保基金運行安全、平穩(wěn)、高效。
從實施效果看
即時結(jié)算增加了醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金流，緩解了醫(yī)療機構(gòu)的墊資壓力，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展賦能助力。同時，推動定點醫(yī)療機構(gòu)加快對醫(yī)藥企業(yè)回款，促進醫(yī)藥行業(yè)整體資金周轉(zhuǎn)效率的提升。安徽省合肥市第一人民醫(yī)院等許多醫(yī)療機構(gòu)反映，即時結(jié)算改革和預(yù)付金制度實施后，極大緩解了資金壓力，提升了核心競爭力和醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)高質(zhì)量的發(fā)展。
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