國家醫療保障局近日印發《關于開展個人醫保云建設試點申報工作的通知》，明確提出探索構建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫保管理新范式，開展“個人醫保云”建設試點申報工作。
這一舉措，既是“人工智能+”在醫保領域的重要落點，也是醫保體系在持續推動創新、釋放數據價值、拓展應用場景方面的又一次延伸，為全國醫保數智化發展積累實踐經驗。
醫療保障作為與人民群眾切身利益高度相關的民生事業，其根本目標在于解除群眾就醫的后顧之憂。而人民群眾對更高質量、更精準健康服務的需求，也成為推動醫保管理方式創新的重要動力源泉。
近年來，全國統一醫保信息平臺全面建成，醫保數據的互聯互通和有序共享顯著提升。這一基礎性工程，為進一步推進數據整合、智能應用和場景拓展奠定了堅實基礎。
在此背景下，國家層面提出進一步強化醫保數據賦能，精準繪制包含個人醫保健康檔案、財務檔案、信息檔案在內的個人醫保畫像，并將其轉化為參保人可感知、可使用的智能化服務。
在上月舉行的2025創新藥高質量發展大會上，國家醫保局即表示，支持有條件的地方構建包含院內、院外數據，覆蓋全時、全域、全生命周期的參保人個人醫保云，精準構建個人健康畫像，為醫藥、康養等健康服務拓展AI應用空間。
從此次試點內容看，個人醫保云建設將基于全國統一醫保信息平臺，全面、實時匯聚并治理區域內定點醫藥機構的診療、結算、藥品耗材使用等核心業務數據。同時，重點對接處理可穿戴設備、家庭智能監測設備、體檢機構數據等，促進“院內就醫結算時點數據”與“院外健康傳感器時期數據”的有效融合。
在此基礎上，為參保人構建多維度個人畫像。圍繞個人醫保健康檔案，整合既往病史、既往手術史、過敏史、診療記錄、健康監測數據等，支持健康風險提示與就醫參考；圍繞個人醫保財務檔案，集成參保繳費、就醫支出、賬戶收支等情況，提供費用分析與醫療保障建議；圍繞個人醫保信息檔案，歸集基本信息、親情關系、信用記錄等，支撐服務關聯與信用體系建設。
與此同時，個人醫保云還被寄予了支撐新型醫療服務、智慧養老、健康保險等產業發展的期待。上述通知鼓勵地方結合自身優勢，探索醫保智能客服、就醫引導、保障方案優化、與商保快速理賠、工會互助、慈善救助銜接等服務；依托醫保碼，為參保人提供掛號、候診、檢查、結算等關鍵就醫節點的實時信息通知與狀態查詢服務，并通過醫保碼實現身份驗證、業務辦理與醫保結算等功能銜接。
總體來看，個人醫保云試點，是全國醫保數智化發展的重要探索。這也將為公共數據治理、“人工智能+”發展提供重要樣本。
（大眾新聞·經濟導報記者 孫羅南）
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